“地鐵里發現‘超級細菌", “珠江廣州河段首次檢出抗生素”,“水產品抗生素含量超標”……抗生素使用相關新聞頻現,細菌耐藥和藥物失效成為輿論焦點。

　　近期,國家衛計委醫政醫管局和體改司指導舉辦的抗菌藥物管理研討會在中山大學附屬第一醫院召開。據透露,雖然近年抗菌藥物在臨床中的使用率不斷下降,但用量仍為6大類臨床常用藥物之首。而抗生素的濫用,不僅僅是在醫療領域,在水產養殖、畜牧業中,造成的抗生素污染也十分嚴重,以至于健康人體內檢出抗生素“一點都不意外”。

　　困局

　　濫用抗生素將造成 “無藥可用”的嚴重后果

　　抗生素是用于預防和治療細菌感染的藥物。伴隨著抗生素的使用,細菌耐藥也會不可避免地發生。針對某種感染使用某一劑量的某種抗菌劑一段時間,會迫使微生物適應,或是死亡。適應并存活下來的微生物攜帶耐藥基因,它們可能會感染人類,且比不耐藥細菌感染更難治療。近期,國家衛計委醫政醫管局和體改司指導舉辦的抗菌藥物管理研討會在中山大學附屬第一醫院召開。會上,國家衛計委相關負責人透露,近年抗菌藥物在臨床中的使用率不斷下降,但用量仍為6大類臨床常用藥物之首。未來,在建立抗菌藥物管理長效機制的同時,市民也應避免濫用抗菌藥物,否則“明天將無藥可用”。

　　“濫用抗生素的后果是很嚴重的,會造成無藥可治,或久治難愈,增加了費用,浪費醫療資源,這些都是后果。同時也影響了其他人:耐藥菌繁殖,也會影響其他人的用藥效果,有的市民并沒有濫用抗生素,但不慎感染了耐藥菌后,也會有病難治。”廣東省衛計委巡視員廖新波接受記者采訪時表示。

　　2011年,國家衛生部在全國啟動了為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動,對抗菌藥物品種品規數、使用強度、使用率等進行嚴格控制。“然后幾乎是每年一個文件加強管理。”廣州某三甲醫院藥劑科主任告訴記者,“行政干預之后,抗生素規范使用成為醫院等級評審、科室和醫生考核的指標,因此抗生素使用量快速下降。”

　　國家衛計委醫政醫管局相關負責人表示, 2014年,全國住院患者抗菌藥物使用率較2010年下降21%,門診處方使用抗菌藥物比例降至10.1%,較2010年降低6個百分點。“我們在監測7個主要耐藥菌,其中4個在下降, 2個平穩,1個在抬頭”, 國家衛計委醫政醫管局醫療與護理處處長李大川告訴記者,“抗菌藥物耐藥性已經從以往高速上升的趨勢變得比較平穩”。

　　抗生素用量控制

　　二級醫院基層醫院做得不夠

　　專項整治的文件下發后,大部分醫院制定出本院的抗生素使用指南或規定。中山大學附屬第一醫院副院長陳旻湖接受記者采訪時表示,該院管理層面設有抗菌藥物的管理委員會,醫生層面則實施分級授權管理。每個季度有處方點評,監測用藥合理性。據介紹,經過三年多的整治,該院門診抗生素使用率從15.2%降到8.3%,低于國家要求的20%;盡管收治重癥患者較多,住院患者抗生素使用率也控制在40%,低于國家要求的60%。陳旻湖表示,按照該院規定,某些新型抗生素,只有若干專家才有權限使用。

　　武警廣東省總隊醫院藥劑科主任劉永剛告訴記者,部分三甲醫院的抗生素使用管理較為嚴格,但在部分醫療機構,尤其是偏遠層級醫院,仍有醫生把抗生素當做消炎藥使用。劉永剛說,患者可以發現,很多常見病在大醫院就診不需要打點滴,在小醫院則需要。他認為,這里面既有醫生觀念和專業水平方面的因素,又有患者信任度的因素。“大部分的感冒發燒只要多休息多喝水就可以了,但一個三甲醫院的醫生這樣說,病人會相信,基層醫生這樣說,病人可能會持懷疑態度”。

　　國家衛計委的檢測數據顯示,2014年下半年以來,抗菌藥物臨床應用管理的一些指標進入“平臺期”。以手術組用藥合理性評價數據為例,仍有近50%的抗菌藥物不合理使用現象。整體來看,“大型三甲醫院做得較好,相較之下,二級醫院與基層醫院就略差些。”國家衛計委抗菌藥物臨床應用檢測網副主任楊小強表示。

　　61%中國受訪者誤以為抗生素可治療感冒流感

　　抗生素被過度使用,除了有醫院和醫生方面的原因,也有患者的責任。世界衛生組織月前公布的多國調查揭示,公眾對抗生素耐藥性問題普遍存在誤解。

　　研究者對包括中國在內的12個國家的約1萬居民進行訪問,發現三分之二(64%)的受訪居民表示知道抗生素耐藥性問題可能影響其自身及家人,但對影響方式和解決辦法并不十分清楚。例如,盡管事實上抗生素對病毒毫無作用,但高達64%的答復者認為抗生素可用于治療感冒和流感。接受采訪的1002名中國居民中,61%答復者誤以為可用抗生素治療感冒和流感。53%的答復者錯誤地認為一旦感覺好些后便應停止服用抗生素,而不用完成規定的整個療程。

　　更有醫生反映,接診中患者主動要求使用抗生素、主動要求打點滴的情況時有發生。“還有家長問我你是不是保證孩子沒事,保證他今晚不發燒?”一位兒科醫生告訴記者,多次遇到患者脅迫開抗生素的情形。多名醫生反映,在目前醫患關系緊張的大環境下,醫生或為保險起見,或遵循患者的要求,多少會開出不必要使用的抗生素。

　　養殖業大量使用抗生素 2013年52%抗生素為獸用

　　然而,令人擔憂的是,抗生素的濫用除了在醫療領域外,還存在于水產養殖、畜牧業中,武警廣東總隊醫院藥劑科主任劉永剛指出,由此造成肉蛋禽乃至水土中也含有抗生素,這使得“人在大環境中很難獨善其身”。

　　今年6月,中國科學院廣州地球化學研究所研究員應光國課題組公布了一份抗生素使用量和排放量清單,估算2013年中國使用了16.2萬噸抗生素,其中52%為獸用。同期,估計超過5萬噸的抗生素被排放進入水土環境中。在國內,幾乎所有大型養殖場的動物糞便和飼料里都能檢出多種抗生素。“最夸張的一種飼料竟然含有幾十種抗生素。”應光國接受媒體采訪時說。

　　今年4月,上海復旦大學公共衛生學院對江蘇、浙江、上海等地1000多名8至11歲在校兒童進行尿液檢驗,結果顯示:近六成兒童的尿液中含有抗生素;這項研究還發現,三種一般只限于畜禽使用的抗生素,在兒童體內也有檢出。多名廣州三甲醫院藥師告訴記者,雖然沒有看到本地的相關檢驗報告,但由于抗生素污染情況嚴重,健康人體內檢出抗生素“一點都不意外”。

　　危害

　　細菌耐藥率上升,用藥選擇會越來越少

　　由于抗生素的誤用和過度使用,抗生素耐藥性出現的速度加快,感染預防和控制也越來越難。早在2011年,世衛組織總干事就曾指出, 對瘧疾等疾病,藥物選擇的余地十分有限,只有青篙素類復合制劑這一類有效藥物,用于治療每年2億多惡性瘧病例。盡管科學家正通過各種機制在開發新藥,但人們已經發現了青篙素耐藥的早期征兆。

　　對此,廣州醫科大學附屬第三醫院主任藥師司徒冰深有體會。她告訴記者,大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等,都是院內比較常見且容易出現耐藥性的細菌。隨著細菌的耐藥率在上升,醫生的用藥選擇會越來越少。“比如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌,對它有效的抗生素就寥寥可數,只有最后幾板斧了。”她提到的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌,正是廣東藥學院公共衛生學院副教授姚振江團隊曾在廣州地鐵檢出的“超級細菌”。

　　每年都有幾例“無藥可救”

　　中山六院呼吸科主任陳正賢教授對記者表示,抗生素濫用導致的不良案例有很多,特別是在某些醫院門診、急診中,抗菌藥用得多,都是不對癥、不適當使用抗生素。“我們不支持這樣做,大量不正常的用藥,本身的副作用也不少,其效果不是馬上顯現出來,但會導致很多抗生素無效。”陳正賢說,“現在高濃度的抗菌藥使用多了、劑量也大了許多,這正是抗生素耐藥的一個明顯案例。”

　　“我們醫院每年也都會遇到幾例無藥可救的病人。或者對這類病人有用的藥必須到國外或香港去買,又貴又難買。”某三甲醫院專家楊教授告訴記者說,廣泛耐藥感染,導致病人無藥可救,醫生無奈,病人只能等死。一般這類病人以有糖尿病、高血壓基礎病的老人,抵抗力差、或住過重癥監護室的市民,或長期使用激素的人群為主。另外,ICU本來病重號就多,不是因為抗生素濫用,而是抗生素用得很高級以后,往往用著就耐藥了。

　　問計

　　不應所有醫生都能開具抗生素

　　需建立抗菌藥物管理長效機制

　　“運動式”整治之后,醫院門診及住院病人的抗生素使用比例都在下降,但某些指標已經到了“平臺期”,有的指標甚至有所回升。由此可見,還是需要建立抗菌藥物管理的長效機制。復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所常務副所長王明貴早前接受媒體采訪時曾表示,常態化自覺管理需要賦予專業人員管理權,逐漸減少行政干預措施。

　　廣州某三甲醫院藥劑科主任向記者透露,感染科沒有在醫院內得到足夠重視,也沒有參與到抗菌藥物合理應用及管理等工作。他還提出,盡管國內抗菌藥已有分級管理制度,不同級別的醫師擁有處方抗菌藥物的不同權限,但實際上有必要進一步收縮醫師的權限。“不能所有醫生都可以開抗生素”。某三甲醫院專家楊教授說,現在一些藥店,也可以隨便買到抗生素,有些患者、市民自行到藥店、小門診開些抗生素,如阿莫西林等。

　　“我非常贊同禁止門診輸液這樣的措施,轉來我門診的慢性咳嗽患者,90%以上都應用過抗生素,有不少是輸液治療,咳嗽無法緩解,可以說慢性咳嗽是抗生素濫用的重災區。”廣州呼吸疾病研究所賴克方教授說,他個人很早就在執行門診不輸液的措施,他說:“我的門診幾乎一年都沒有一個用抗生素輸液的。”

　　上月,江蘇省更是出臺新規,要求到2016年底前,除兒童醫院,全省二級以上醫院全面停止門診患者靜脈輸液。新快報記者多方調查了解到,廣州醫療機構目前沒有收到關于禁止門診使用抗生素的要求。

　　門診至少60%的靜脈輸液可禁止

　　專家觀點

　　(廣東省衛計委巡視員 廖新波)

　　應不應該禁止門診輸液?廣東省衛計委巡視員廖新波回應說:“我認為,門診中至少60%的抗生素靜脈輸液是可以禁止的。能口服則口服,能不用則不用。”他表示,其實退一步講,要用到抗生素來預防,口服也可以。“正常人消化系統是很好的,同時也是屏障,只是吸收過程沒有靜脈給藥那么快而已”。

　　●利潤空間較大

　　探討抗生素濫用的原因,廖新波表示,其實中國濫用抗生素已經引起全世界的高度關注,國家也一而再再而三出臺措施,但不太奏效,原因很多,說到底要追溯到以藥養醫。他指出,抗生素普遍比較貴,利潤空間大,因為能夠獲利,因而醫院對管制不那么積極,管理的力度、手段上跟不上。“當然,并非絕對。”他補充說,抗生素濫用最主要因素還是人們對抗生素的認識有誤區,包括患者、醫生還有醫院的原因。

　　●醫生怕當被告

　　廖新波認為,醫生方面,很多時候不恰當地使用抗生素的理由是出于保護性醫療,怕站在法庭上當被告。有的醫生以預防、防止院內感染為“借口”,提出“萬一感染,病人會告”或“萬一感染了可能影響病情”來用抗生素。廖新波直言,國外醫生不濫用抗生素,有人就反駁說是我們的醫療環境不好。在他看來,手術室不達標,就可以將其改造得達標,平時洗手、操作要更規范,但這不能成為濫用抗生素的“借口”。

　　●患者主動要求

　　廖新波也表示,現實中不少情況是患者主動要求醫生開抗生素。“有的患者還錯誤地認為,抗生素可以治療很多病,不管感冒、咳嗽、還是關節痛,都應該使用抗生素。”他說,“如果醫生不開,他可能反而怪罪醫生。”因此,廖新波認為非常有必要普及健康教育,讓全社會都知曉抗生素的合理使用以及重要性。

　　常見誤解

　　誤解1:耐藥性是人體對抗生素產生耐藥力。

　　事實:耐藥性是細菌對抗生素產生耐藥力,這種細菌的蔓延會導致以難治療的感染。

　　誤解2:抗生素可以用于治療感冒和流感。

　　事實:抗生素是治療細菌感染的藥物,不能治愈感冒或流感等病毒引起的感染。如果您在不需要時服用了抗生素,會阻礙抗生素在您確實需要時發揮作用。

　　誤解3:長期使用抗生素會導致耐藥,所以感覺好轉時就應立刻停止使用抗生素。

　　事實:要堅持在整個療程期間服用全劑量的抗生素,即便您在療程結束前覺得好轉也要繼續服用。這是為了殺死所有致病的細菌,以免留下任何細菌發生變異或耐藥。

　　健康貼士

　　經常洗手,保持良好衛生習慣,避免密切接觸病人并及時接種所需疫苗來預防感染;僅使用獲得認證的衛生專業人員開具的抗生素;始終按照處方全程服藥;不使用剩余的抗生素;不與他人共用抗生素。